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大眾網訊 為筑牢醫保基金安全防線，淄博市醫保監管稽核部門創新推出“稽核知識精準賦能、規則庫智能升級、典型案例震懾警示”三位一體監管模式，構建“事前預防—事中控制—事后整治”全鏈條管理體系。2025年上半年，全市定點醫療機構自查自糾退回違規基金占比達61.42%，較去年提升280.43%，推動醫療機構從“被動監管”轉向“主動規范”，切實守護群眾“看病錢”“救命錢”。
稽核知識“精準滴灌” 賦能醫院內控升級
醫療機構對醫保政策理解碎片化、自查能力弱，一直是亟待解決的痛點問題，醫療機構在醫保基金使用過程中容易出現不規范行為，進而威脅到醫保基金的安全與合理運行。為破解這一難題，淄博市積極作為，精心組建了由資深醫保稽核專家構成的“醫保稽核培訓先鋒隊”，深入醫療機構開展“定制化、場景化、常態化”的特色培訓，解讀監管稽核常見違規問題、剖析當前醫保基金監管的嚴峻形勢，引導醫療機構充分明晰規范使用醫保基金的關鍵意義，進而有力推動其進行全面且深入的自查自糾。
規則庫“無縫對接” 筑牢技術防控屏障
緊跟國家醫保局智能監管規則庫動態更新，淄博市積極推進醫院自建系統規則庫升級，構建起“國家—地方—機構”三級智能監管網絡。淄博市中心醫院充分利用信息化智能監管系統，實現診療全流程“嵌入式”監控，監管關口從“事后審核”前移至“事前預警、事中攔截”，聯合醫保、物價、藥學等專業人員辦公，綜合事前監控系統建立基金監管“第一道防線”，成效顯著且模式可借鑒復制。國家醫保局、省醫保局對淄博市中心醫院利用智能化系統創新醫保監管方式給予充分肯定，其“抓早抓小”“防微杜漸”真正實現了“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規范合理的醫療服務。
典型案例“以案促改” 強化震懾警示效應
為進一步深化醫務人員法治意識，全方位筑牢醫保基金安全防線，淄博市將“以案促改”作為關鍵舉措強力推進。精心篩選最高人民法院、國家醫保局曝光的具有代表性的典型案例，組織專業力量對這些案例進行系統剖析，著重解讀詐騙罪定罪標準、單位責任劃分等核心法律要點，讓醫務人員明晰法律邊界。同時，圍繞“某醫院篡改病歷騙取醫保基金，相關責任人被依法嚴懲”等身邊實際案例開展警示教育。通過深入淺出的分析，使醫務人員深刻認識到醫保違規的嚴重后果和社會危害，從而自覺增強法律意識，嚴格規范醫療相關行為，切實守護好醫保基金安全。
醫保基金安全作為民生工程的“生命線”，意義重大且不容有失。淄博市醫保局堅定不移地秉持“零容忍”態度，對欺詐騙保行為予以嚴厲打擊，以“釘釘子”精神，持續深入推進醫保監管稽核創新工作。通過實施“三措并舉”的有效策略，成功構建起“不敢違、不能違、不想違”的長效監管機制，全力以赴守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”，為醫保事業的穩健、健康發展筑牢了堅實保障。（記者 王新超）
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審核：徐榕悅
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