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　　大眾網記者 馬俊驥 李兆輝 樊思思

　　6月1日零時，山東33家駐濟省屬公立醫院綜合改革啟動。改革措施中最受關注的，是醫療費用“兩降一升”——取消藥品加成，降低大型設備檢查費，提高醫療服務價格。

　　大眾網記者在山東大學第二醫院、山東省中醫院和山東省千佛山醫院等多家醫院調查采訪發現，“兩降一升”后，患者醫療費用負擔是升是降要視具體情況而定，醫保政策調整將盡量保證患者實際負擔不加重。

　　醫生護士的技術勞動價值得到了尊重，但是“有錢”不代表就能“任性”，收入的提高要靠服務的提升獲得。藥房從醫院的“利潤點”變成了“拖油瓶”，有醫院考慮將藥房托管。

山東大學第二醫院門診大廳內，醒目的宣傳板上是本次醫療改革的內容。

　　藥價直降15%，長期用藥和住院病人體會明顯

　　在醫療費用“兩降一升”中，最受患者歡迎的是取消藥品加成（中藥飲片除外），實行藥品零差率銷售。

　　根據國家規定，500元以下的藥品，醫院可加成15%，500元以上的最高加價75元。取消藥品加成，意味著500元以下的藥直接打8.5折，500元以上的直降75元。由于患者用藥的普遍性，這一“降”被很多人視為患者受益最多的。

　　在山東省千佛山醫院門診綜合樓的藥房，大眾網記者看到，墻上的LED顯示屏、宣傳展板上隨處可以見到關于此次改革的內容。大眾網記者隨機詢問了幾位正排隊取藥的患者，他們對于藥品降價均有體會。陪愛人來看病的董先生告訴大眾網記者，“能感覺到確實是比以前便宜了。”他說，他很早就從網上了解到了藥品零加成的信息，一共買了三種藥，感覺價格確實低了一些，“具體降價幅度我不清楚，從藥費單上看，估計在10%以上吧。”

　　陳女士是醫院藥房的“常客”，基本上每個月都會來掛號取藥，細心的她對于藥品價格的變化十分敏感。“比如我今天拿的兩種降血壓藥，一種原先是38塊多，現在只要33塊多，另一種是從原來的45塊多降到了39塊錢。”陳女士向大眾網記者展示手中的藥費單，“光今天這兩盒藥就省了11塊多，對于我們長期看病拿藥的人來說，優惠幅度還是很大的。”

　　住院病人對于藥費降低的體會更加明顯。在山東省中醫院東院區的住院樓，大眾網記者采訪了正在住院的患者梁棟。他告訴大眾網記者，之前在網上關注到了本次醫改的新聞，知道藥費要降了，但是此次住院具體能降多少，他還沒仔細算過。

　　省中醫周圍血管病科護士李晨算了一筆賬說，梁棟住院五天，藥費為1078元，若按照取消藥品加成后的價格計算，需要支付928元，可以節省150元。

　　大型設備檢查費一降好幾百，患者延期做檢查享實惠

　　降低大型設備檢查費是“兩降一升”中的另一“降”，費用降幅達20%以上，由于檢查單價比較高，20%的降幅往往意味著省下了幾百元。

　　6月1日上午10：00，在山東大學第二醫院的醫學影像科，不少病人在做核磁共振或CT等檢查。醫學影像科主任邵廣瑞介紹說，落實醫改相關政策后，核磁共振、CT檢查費用下降幅度比較大。如1.5T核磁共振從960元降至550元，降了410元；64層以上螺旋CT掃描從520元降至400元，降了120元。

　　邵廣瑞介紹說，醫院在醫改政策落地前兩三天就將降價信息通知了病人并進行公示，住院病人一般都了解這一“降”，不少患者將可以延后的檢查延至6月1日之后做，一下就可以節省幾百元。5月最后兩天，做檢查的病人明顯減少，“能把檢查延后的病人延后到6月1日以后做，可以節省不少錢，享受到了優惠。”邵廣瑞說。

　　對于在山東省中醫院住院的梁棟來說，除了藥費的下降，更省錢的地方也在檢查費上。護士李晨告訴大眾網記者，在6月1日之前，梁棟做的CT檢查需要花費1480元，從6月1日開始，他若再做這些檢查，只需要花費1179元，可以省300元。

　　邵廣瑞強調，大型設備檢查費用的下降，絕對不是意味著檢查質量和醫生診斷質量的下降。“醫生的聲譽關乎一切，與金錢不掛鉤。決不會因為檢查費用降低了就出現醫生漠不關心誤讀誤診的情況，這對于醫生來說是不能容忍的。”

 

6月6日，一位在山東大學齊魯醫院就診的患者手機收到信息，副主任醫師號已從以前的6元漲到18元，加上5元檢查費，診察費共23元。

　　醫療服務費上升，體現技術勞動價值服務質量更優

　　“兩降一升”中“升”的是醫療服務費，包括醫生的診察費、手術費、護士的護理費等。

　　6月1日開始，山東大學第二醫院甲狀腺外科門診坐診副主任醫師劉佳寧的診察費由之前的6元漲到了18元。他告訴大眾網記者，作為醫護人員，他對于醫療服務費的增長持擁護態度，“我個人認為這種漲價是醫護人員技術勞動價值的一種體現，同時對推動分級診療也有一定的作用。”劉佳寧說，他認為診察費拉開距離，在一定程度上可以避免患者盲目向大醫院、專家號集中。

　　同時，劉佳寧比較關心的是漲價后能不能出臺相應的政策，將一些費用納入醫保報銷范圍或提升報銷比重，降低患者的實際負擔。

　　山東省人社廳社保局醫保處調研員李偉光告訴大眾網記者，此次改革，醫保部門進行了詳細的測算，積極出臺了相關醫保配套政策，在充分考慮醫療機構可持續發展、醫保基金承受能力的情況下，盡可能通過醫保報銷降低患者的實際負擔，例如此前不報銷的普通門診診察費和專家門診診察費都已經確定列入醫保支付范圍。

　　還有很多患者擔心，醫療服務費漲價后，醫護人員會“有錢任性”，不愿提升服務質量，患者享受不到與價格相稱的服務。山東省中醫院護理部主任李平對大眾網記者說，護士護理費的增長并不是“一漲了之”、盲目加價，也不會培養出護士的“惰性”。因為護士的收入并不與護理費掛鉤，是與其服務質量和工作強度有關的，所以護士要想提高待遇，只能通過不斷提高服務質量來實現。

　　山東省中醫院周圍血管病科副主任醫師張大偉介紹，目前手術費漲幅較大，而且難度越高的手術漲幅越大：一類手術上調約10%，二類上調30%，三類上調50%，四類上調75%。“比如我們一臺血管科的支架手術，原來2400元，現在漲到3600元。這在一定程度上體現了對手術醫生勞動價值的認可。”

　　同時，在張大偉看來，醫生的價值也不能完全向“錢”看，而是一個綜合的評估，如果能更多地得到患者及家屬的認可和尊重，那也是勞動價值的體現。如果費用太高，患者負擔加重，也不利于醫生價值的實現。

濟南市第一人民醫院門口，打出了取消藥品加成的橫幅。

　　減負還是漲價需看具體病情，方向是減患者負擔提醫護價值

　　業內人士認為，“兩降一升”對患者醫療費用的影響需要具體分析。如果病人主要是通過吃藥來治療的，負擔將減輕不少；如果治療手術項目居多，負擔則可能會加重。

　　以在山東省中醫院住院的患者梁棟為例，若按照本次醫改政策來計算他過去五天的住院花費，藥費節省150元，CT檢查費節省300元，同時，二級護理費由6元漲到30元，手術費、床位費也都有所上調，但總體計算，他還是可以節省390元。

　　有媒體以糖尿病患者于女士和心臟病患者辛先生為例對比計算：于女士患糖尿病多年，取消藥品加成后，她常用的二甲雙胍、阿司匹林腸溶片、西伐他汀片、硝苯地平緩釋片、諾和靈胰島素等五種藥會從169.75元降到144.29元，下降25.46元。

　　辛先生曾在心內科住院，并做介入放心臟支架，改革后，光介入治療費就上升了50%，護理費、床位費等的上升也是15%的藥價下降幅度抵消不了的。如果在6月1日后做手術，他的負擔將增加30%。

　　省人社廳社保局醫保處調研員李偉光介紹說，根據之前的測算，改革后，長期服藥的病人負擔會減輕，但是一些長期住院的特殊病人負擔可能會加重，下一步醫保政策會考慮向他們傾斜，比如提高報銷住院床位費等費用的比重，盡量讓患者承擔的費用降低。

　　山東省中醫院副院長薛一濤介紹說，此次醫改的方向就是減輕患者看病負擔，提升醫護人員的勞動價值，尤其是技術價值。門診診察費提高了，體現了醫生的診療價值；手術費提高了，手術難度越大，費用提高的幅度越大，體現了醫務人員的技術價值；護理費也有較大幅度提升，更好體現護理人員的勞動價值。“盡管這些收費都有提高，但都可以通過醫保報銷，所以患者的負擔并未因此增加，反而獲得的醫療服務質量更高了。”

　　薛一濤說，此次醫改政策中，患者獲益最大的是藥品加成的取消。為了解決取消加成后醫院資金負擔加重的問題，改革制定了相應的補償機制。取消加成后，醫院的收入來源基本是由三部分組成的，80%來自提高后的手術費、診療費、技術費、護理費，10%由醫院負擔，另外10%由政府財政投入。取消加成后，醫院的藥價比藥店還要低，從醫院買藥的患者明顯增加，這對財政資金撥付時效性的要求就會更高。

　　藥房從“利潤點”變為“拖油瓶”，有醫院考慮將其托管

　　山東大學社會醫學與衛生事業管理學系主任徐凌忠介紹說，此次醫改通過取消藥品加成，能夠理順醫院服務價格，調整醫院收支結構，發揮醫保杠桿作用，用醫保報銷調節病人流向，緩解人民群眾看病難、看病貴等問題。

　　但是，改革政策落地后，不少醫院的藥房從“利潤點”變成了“拖油瓶”，雖然有政府補貼，但是面對巨大的運行成本，有的醫院就開始考慮以藥房托管的模式減輕負擔。

　　業內人士稱，目前醫院和藥店之所以還存在差價，是由于進藥渠道和定價體系不同。藥店的進貨渠道是由商業公司供貨或者廠家直供，藥店根據供貨價核算零售價。醫院則是通過所在省的集中采購平臺采購已經掛網的藥品，并在掛網價的基礎上再加成15%。

　　在很多醫院，藥品收入可達總收入的40%左右，高的可達45%以上。取消藥品加成后，醫院面臨的是巨大的運行和人工成本負擔。據媒體報道，為了解決這一問題，有的醫院開始考慮用藥房托管的方式減輕負擔，即醫院把藥房托管給1—3家藥品配送公司，藥房工作人員薪資由配送公司承擔。商務部有關數據顯示，僅在2012年，就至少有29家企業承接藥房托管業務。

　　有業內人士擔心，托管模式會讓“以藥養醫”的弊病卷土重來。因為藥房托管并沒有擠壓流通渠道中不合理的利益結構和價格水分；托管方憑借獨家采購與銷售的絕對優勢，在供應鏈上掌握了絕對的話語權，對定價會有影響；托管合同決定了醫院與托管方是利益共同體，為了趨利，托管方、藥品生產企業、醫院可能會共同作用提高藥價。

　　徐凌忠認為，藥房托管在藥品質量等方面也存在一定風險，醫院藥房托管后，醫院管理者是否會對藥品的質量疏于管理等問題都需要有關部門進行更嚴格的監督。